第一章 追尋一種預防的理念

第一章 追尋一種預防的理念

I. 前言
II. 以非特定菌斑假說（Nonspecific plague hypothesis, NSPH）為根據的治療
A. 減少牙菌斑
III. 特定菌斑假說(Specific plague hypothesis, SPH)
A. 非致病性的牙菌斑
B.與齲齒相關的牙菌斑
C.與牙周疾病相關的牙菌斑
IV. 以特定菌斑假說（Specific plague hypothesis SPH）為根據的治療


前言

牙齒是非常獨特的，因為它是人體身上唯一不必代謝週轉的部位。一旦形成之後，牙齒基本上是堅不可摧的，我們從它們在化石紀錄或是法醫學的重要性就可見一般。然而就在十九世紀中期開始，牙齒的完整性受到一種微生物的挑戰，這些攻擊相當嚴重，導致這種牙科的感染 (如齲齒和牙周病) 很快就變成人類最普遍的感染之一。這種牙齒損害的疫情，在蔗糖進入飲食圈中不久就席捲整個西方世界。因為有許多人為此深受其苦，醫學界當時就建議且開始一個速成的臨床醫師養成計畫來治療它。因之牙醫師成為第一個醫學的專科醫師。


Miller等學者在19世紀末期很快就指出細菌是人類齲齒的原因。但是當時他們無法確認有任一種特定的菌種會獨特地與齲齒相關，因此他們提出了這個觀念，就是: 居住在人類口腔中的所有菌種可以集體地造成齲齒。Miller指出齲齒通常發生在牙齒上會累積牙菌斑的區域，因此建議應該盡可能的將這些區域保持清潔。這個看法在現代被信奉於”牙菌斑控制（plague control）” 的旗幟之下。 G.V. Black接著在世紀交替之際，注意到牙齒上某些區域是不易產生齲齒的區域（就是那些唾液可清潔到的區域），並且建議移除齲齒時的窩洞修形，應該延伸到這些可以自我清潔的區域。

(到了1930和1940年代，Jay及Becks提出易患齲齒的病人應該限制飲食中碳水化合物的攝取的概念。因此牙菌斑控制（plague control）及飲食控制都成為牙醫師面對齲齒預防的重要觀念。1950和1960年代，飲水加氟及含氟牙膏也成為齲齒預防的的一部份。)


這個十九世紀的科學思維，所謂牙菌斑過度成長或是 ” 骯髒的嘴巴 (dirty mouth) " 是齲蛀的原因，主導了整個二十世紀的臨床作法。沒有什麼證據顯示良好的口腔衛生對於降低齲齒的盛行率有所價值。牙齒健康不良曾是在第一次與第二次世界大戰，韓戰與越戰被軍隊拒絕的主要原因。蛀牙在當時非常普及，以致於任何一個人被發現沒有蛀牙時，他(她)是被視為具有某些稀有的基因特性使他不會蛀牙。其他99%的人口，則在一條既定的過程中，最後都無可避免地導致假牙一途 (的成為假牙一族)。在這個過程中，為了治療或修復因為這些感染造成的傷害的代價是極大的。在美國，1984年在牙科治療的花費是240億美元；1991年已增加到370億美元。這些支出使得齲齒的治療比治療糖尿病，關節炎及眼疾還要昂貴。放在這樣的經濟考量下，牙科的感染是非常重要的。


當我們準備進入第二十一世紀之際，牙科醫療的花費引起相當大的關切。這個十九世紀的典範( 齲齒來自骯髒的嘴巴 ；我所稱的” 非特定菌班假說 “) 已經被證明不足以預防齲齒。牙菌班控制，延伸性預防，與潔牙 (委婉地叫做牙齒預防)等步驟，在避免齲齒這方面上是破產的。如果不是因為有了飲水加氟和含氟牙膏 (兩者都不在牙醫師的職掌中)，現在可能還是會發生齲齒的大疫情呢。


在這本書中，一個著眼於特定細菌原因來預防與治療齲齒的新典範，特定菌班假說 (specific plaque hypothesis (SPH))，將被發展出來。SPH的治療策略與方法本身，提供了在第二十一世紀最符合經濟現實的做法；在全面醫療保險下，基本上應該去預防疾病的發生而非治療昂貴的疾病末期。沒有一個地方比牙科更適用這個原則，因為一顆牙齒可以先被治療很多次，然後最終還是拔掉再作假牙。

以”非特定菌班假說”（Nonspecific plague hypothesis NSPH）為根據的治療
牙菌斑被大多數的牙醫師視為是牙科疾病的原因。就這個論點看來，因為未認知到染病區與非染病區的牙菌斑之間有細菌學上的差異，因此這樣的差異也是不需存在的。這個對牙科疾病解讀的觀點我們將之稱為”非特定菌班假說”（Nonspecific plague hypothesis NSPH）。牙菌斑被視為是細菌的累積，它會產生多種刺激物，比如酸、內毒素、抗原以及硫化氫，這些物質會造成牙齒與其支持組織的溶解及/或發炎現象。


減少牙菌斑

在”非特定菌班假說” 之下，要控制牙科疾病，一個顯而易見的方法就是消除細菌菌叢。假如這個概念可以徹底執行，如同在無菌動物的身上（將在第八章討論），則無論個體本身的基因是否傾向於容易致病或是飲食很有致齲性，理論上都不會有齲齒的發生。在無菌動物身上，即使有牙結石累積，甚至食物或毛髮的阻塞造成一些齒槽骨喪失的狀況下，其發炎性牙周疾病情況也很輕微 (其牙周發炎的情況也很輕微)。無菌動物提供了一種實驗的模式，顯示出沒有細菌存在與良好的口腔健康狀態是相關的。


在人體實驗中，要設計一個無菌的口腔環境是不可能的。盡可能減少細菌的量似乎是一個控制齲齒和牙周疾病較實際的方法。由於Miller發現牙齒的疾病多發生在牙齒上容易累積牙菌斑的區域；假如可以避免牙菌班在這些區域累積起來，那麼應該就不會有疾病的發生。而由於牙菌斑是無時無刻都在形成，那麼治療應該是全面地並且持續地進行才會成功。


像上述這樣一個無止盡的的治療需要，使得人們打消了使用強力抗微生物製劑的考慮。因為高頻率的使用這些製劑，隨之而來就會有負面的反應產生。在牙醫專業中，除了飲水加氟及含氟牙膏這兩個重要的例外，其他的化學製劑均不被建議使用在牙科疾病的治療上。取而代之的是把重點放在物理性的清創，例如洗牙、磨光打亮及牙線牙刷的使用，同時認為這些都是安全且有效的疾病預防方法。